GRAVIDANZA E FERTILITà: QUALI RISCHI E QUALI PROSPETTIVE

Il 25% delle donne affette da cancro della mammella è ancora in eta’ fertile al momento della diagnosi. Molte si trovano ad affrontarlo quando una  parte importante del  loro ciclo vitale è in divenire: o perché stanno cercando una relazione stabile oppure perché non hanno ancora avuto il primo figlio, o ne hanno di piccoli.
Anche se tutte le ricerche condotte sono concordi nel riconoscere che l’aggiustamento in termini di qualità globale dopo questa diagnosi è soddisfacente per il 70-80 % delle donne, il cui tasso di sopravvivenza a cinque anni e’ pari all’87% ( il più alto in Europa), il carico della stessa e delle terapie oncologiche possono variamente colpire la donna nei suoi aspetti psicologici, affettivi, dell’intimità e organici.
Il passaggio da CANCER-PATIENT a CANCER -SURVIVOR grazie agli indiscutibili progressi compiuti dalla ricerca in ambito oncologico apre una serie di domande che vanno oltre la sopravvivenza con una crescente richiesta, da parte delle donne, di migliorare la loro qualità di vita e di preservare la loro fertilità. Ciò deve orientare in maniera mirata l’intervento del terapeuta, nel prima e nel dopo trattamento, per un recupero della vita della paziente nella sua completezza:  prima, attraverso la prevenzione e dopo, attraverso il controllo dei sintomi da carenza estrogenica e la protezione della  fertilità.
Per quanto concerne la preservazione della fertilità, allo stato attuale non esistono metodiche applicabili alle donne paragonabili al congelamento del seme maschile, dal punto di vista della semplicità ed attuabilità della tecnica stessa. Oltre ad essere spesso invasive, le tecniche a disposizione richiedono, il più delle volte, la stimolazione ovarica tramite la somministrazione di significative dosi di ormoni  esogeni con inevitabile ritardo nell’inizio del trattamento della patologia di base. La scelta tra le diverse metodologie ad oggi disponibili dipende da numerosi fattori :
-Tipo di patologia e trattamento richiesto per essa (effetti deleteri della chemio e radio terapia sulla funzione riproduttiva per sostanziale riduzione del patrimonio follicolare: POF);
-eta’ della paziente (correlata al danno ovarico da chemio terapia e all’effetto citotossico da radio terapia);
-presenza di un partner con relazione stabile;
-possibilità di procrastinare il trattamento antiblastico.
Di fronte ad una donna in eta’ fertile è importante valutarne la riserva ovarica prima e dopo la terapia  tramite markers biochimici specifici ( AMH-FSH-LH-17BetaE2 ).
In caso  di malformazione morfo-funzionale dell’utero, l’unica possibilità per ottenere una gravidanza a partire dai gameti della coppia  è il ricorso all’utero “in affitto”, nei paesi dove tale pratica e’ consentita.

Preservazione della fertilità: opzioni disponibili

-PMA (PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA)

L’esecuzione delle tecniche di PMA è spesso preceduta da stimolazione ovarica controllata (COS) col fine di ottenere una crescita follicolare multipla. I protocolli più utilizzati prevedono una preliminare fase di soppressione ipofisaria, ottenuta con l’impiego di Analoghi del GNRH, seguita da somministrazione di FSH ricombinante che promuove la crescita dei follicoli. Molti oncologi ritengono che la COS sia particolarmente pericolosa per le pazienti perché da un lato ritarda l’inizio delle terapie antiblastiche, dall’altro determina un innalzamento dei livelli ematici di estrogeni,    potenzialmente pericolosi in caso di tumori estrogeno -dipendenti. In realtà il prelievo ovocitario potrebbe essere eseguito anche su cicli spontanei (non stimolati). Il vantaggio risiede nella presenza di livelli estrogenici circolanti non superiori a quelli fisiologici, anche se a discapito di una resa, in termini di ovociti recuperati, più esigua.
E’ inverosimile proporre a queste pazienti più di un ciclo di fecondazione assistita per non procrastinare eccessivamente l’inizio delle terapie antiblastiche. Molti studi effettuati e in corso, sono finalizzati all’identificazione di protocolli di stimolazione basati sull’utilizzo di farmaci ad attività anti estrogenica quali il Tamoxifene (antagonista dei recettori per gli estrogeni) capace di promuovere la crescita follicolare e di indurre l’ovulazione con incremento degli embrioni del 2,5% rispetto ai cicli spontanei  ed il Letrozolo (inibitore dell’aromatasi). L’aromatasi è un enzima che catalizza la conversione dei precursori androgeni in estrogeni. L’uso del Letrozolo, in monoterapia o in associazione a basse dosi di r-FSH, nei protocolli di stimolazione in pazienti oncologiche, si accompagna a risultati incoraggianti .

-METODICHE DI CRIOCONSERVAZIONE

Tramite congelamento lento o per mezzo della vitrificazione (di recente introduzione). L’inconveniente maggiore della tecnica di vetrificazione risiede nell’esposizione  dell’ovocita/embrione/tessuto ovarico  a quantità di crioprotettori nettamente superiori rispetto alla tecnica di congelamento lento, vista la loro potenziale citotossicita’.

1) Crioconservazione degli embrioni (Dati USA: tasso di nati vivi 38,7% per eta’ materna < 35 aa; 35,1% per eta’ materna tra 35 e 37 aa) .
Vantaggi: congelare più embrioni per ogni singolo ciclo
Svantaggi: assenza o presenza non stabile del partner -ritardo inizio terapie anticancro

2) Crioconservazione degli  ovociti
Vantaggi: Poter esser sfruttata in assenza di seme maschile.
Baypassare problemi etico-legali(es. diritto paternità/maternità sull’embrione congelato)
Svantaggi : La procedura di congelamento degli ovociti determina ispessimento della zona pellucida
che ostacola il processo di fecondazione in vitro. Migliori risultati si ottengono, per tale motivo, con
la ICSI ( iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo).
Una nuova strategia  prevede la raccolta di ovociti immaturi in cicli spontanei seguita da maturazione in vitro. Ciò non comporta ritardo nell’inizio delle terapie anticancro.

3) Crioconservazione del tessuto ovarico
E’ una tecnica sperimentale promettente soprattutto per donne molto giovani. Consente di evitare sia la stimolazione ormonale che di posticipare l’inizio della chemio e /o radio terapia. Recentemente alcuni studiosi hanno valutato la possibilità di criopreservare l’intero ovaio  con o senza il suo peduncolo vascolare. E’ stato possibile raggiungere un tasso di sopravvivenza follicolare del 75% oltre il mantenimento dell’integrità dell’albero vascolare e delle strutture stromali.
Allo stato attuale il metodo più promettente sembra essere il trapianto autologo in quanto permette di evitare il ricorso a terapie immunosoppressive. Il pericolo potrebbe derivare da un eventuale incremento di rischio di ri-trasmissione di cellule tumorali metastatiche. Ad oggi con tale metodica sono stati registrati meno di 20 bambini nati in tutto il mondo.

-OVODONAZIONE
Nei paesi dove consentita.

-TRASPOSIZIONE OVARICA
Da considerare come  opzione preliminare in caso di trattamento radioterapico  della pelvi in donne in eta’ fertile

-PROTEZIONE FARMACOLOGICA
La protezione farmacologica  delle gonadi in corso di chemioterapia rappresenta una possibilità affascinante ai fini della preservazione della fertilità. Si basa sulla somministrazione di farmaci in grado di indurre uno stato di quiescenza ovarica simile alla menopausa, creando un sorta di  ”gabbia” che protegge i follicoli. Questo  potrebbe consentire il ripristino della normale funzione ovarica e della fisiologica capacita’ riproduttiva al termine del trattamento antiblastico, prevenendo l’insufficienza ovarica prematura (POF).
In uno studio condotto per 5 aa (2003-2008) su 281 donne, si è visto che dopo la somministrazione di Triptorelina (analogo del LHRH) solo l’8,9% delle pazienti e’ andato incontro a menopausa precoce rispetto al 25,9 % che aveva ricevuto cure standard con una differenza del 17%. Inoltre i dati ad oggi disponibili  non hanno indicato alcun effetto negativo sull’efficacia della chemioterapia. Tale metodica è stata applicata anche in caso di tumori ormono sensibili e si è dimostrata efficace. E’ chiaro pero’ che in questi casi, dopo la chemioterapia, sono necessari cinque aa di terapie antitumorali. Per questo motivo l’eventuale tentativo di avere una gravidanza va rimandato.  I ricercatori hanno verificato che bloccando le mestruazioni si fermano anche gli effetti collaterali della chemio, mentre senza questa terapia il danno alla funzione ovarica resta. Questo risultato è importante non solo sul fronte della salvaguardia della fertilita’ della donna sottoposta a terapia antiblastica, ma anche sulle problematiche relative ad una menopausa precoce. La tecnica,  ribattezzata “blocca-ovaie”, migliora la qualità di vita della donna, evitando disturbi come le vampate e l’osteoporosi; puo’ essere affiancata alla pratica di crioconservazione degli ovuli pre- chemio per poi riutilizzarli con la fecondazione assistita. Ad oggi si sono ottenute 3 gravidanze nel gruppo di donne trattate con Triptorelin.

GRAVIDANZA E TUMORE AL SENO

L’insorgenza di un tumore al seno durante la gravidanza è un evento non trascurabile, considerando che vengono diagnosticati 7 carcinomi ogni 10.000 gravide.

DIAGNOSI

Le fisiologiche modificazioni in corso di gravidanza nonché la maggiore concentrazione sul benessere fetale (sptt) e materno, possono portare ad un ritardo di diagnosi e favorire la diffusione della malattia. Se l’aumento di densità della ghiandola  mammaria è di più difficile interpretazione con la  mammografia, con l’ecografia si possono ottenere informazioni più precise sulla struttura del nodulo, ma è obbligatorio, in questi casi, fare subito un agoaspirato ed eventualmente una biopsia chirurgica, per una diagnosi precisa.

PROGNOSI

Le pazienti che sviluppano un tumore al seno in gravidanza non hanno una prognosi peggiore rispetto a quelle non gravide di pari eta’ e stadio della malattia. Analogamente l’interruzione di gravidanza non ha un’influenza favorevole sull’andamento della malattia; viene considerata solo nel  caso in cui la prosecuzione della gravidanza comporti un  ritardo significativo dell’inizio di terapie antiblastiche come, ad esempio, nel I° trimestre di gestazione.

TERAPIA

La terapia del tumore del seno in gravidanza è un problema complesso, condizionato dall’estensione della malattia e dall’epoca di gestazione. Nelle forme tumorali iniziali, il trattamento chirurgico conservativo con induzione anticipata del  parto è possibile dopo la 32° settimana di gravidanza e procrastinato dopo il parto solo se si è vicini al termine fisiologico di gravidanza. Nelle pazienti con linfonodi ascellari positivi che necessitano di chemioterapia, si consiglia l’interruzione di gravidanza nelle forme diagnosticate entro il I° trimestre per l’aumentata incidenza di malformazioni fetali; nel II°e, soprattutto, III° trimestre la chemioterapia può essere eseguita anche se ciò può comportare parti pre-termine o difetti di crescita fetali. Al contrario, la radioterapia sulla mammella o sulla parete toracica, non può essere eseguita in gravidanza per i rischi sul feto collegati alle radiazioni, tra cui l’insorgenza di tumori infantili. La terapia ormonale è controindicata in gravidanza.
La soppressione della produzione di  latte non e’ associata ad un miglioramento della prognosi: tuttavia deve essere praticata qualora si debba procedere a chirurgia, per diminuire il volume e la vascolarizzazone della ghiandola o quando vengono somministrati farmaci che passano attraverso il latte materno e possono risultare nocivi al neonato.
Anche se una successiva gravidanza dopo il tumore al seno non sembra influenzare sfavorevolmente la prognosi della malattia, anzi esiste una tendenza ad una prognosi migliore nelle donne che concepiscono dopo un tumore al seno, si consiglia un intervallo di almeno 2 aa tra diagnosi e nuova gravidanza, poiche’ il rischio di recidiva e’ alto in quest’arco di tempo.
Nelle pazienti sottoposte a chirurgia conservativa esistono difficoltà di allattamento per i tumori localizzati attorno a capezzolo ed almeno il 70-75% di esse non sono in grado di allattare dalla mammella operata.

a cura della Dott.ssa  Isa Canducci Ginecologa LP

Condividi...Share on FacebookTweet about this on Twitter