Identificazione del linfonodo sentinella nel carcinoma mammario mediante linfografia a fluorescenza con verde indocianina (VI)

Fino al 2000, tutte le donne con neoplasia mammaria venivano sottoposte ad intervento chirurgico sulla mammella (conservativo o demolitivo) ed alla asportazione indiscriminata di tutti i linfonodi ascellari – la Dissezione Ascellare (DA) – per il timore che fossero sede di metastasi.

Purtroppo, all’esame istologico definitivo, i linfonodi di 80 pazienti su 100  risultavano tutti sani e, di conseguenza, un numero considerevole di donne avevano subito un intervento inutile nonchè dannoso.

Allora, il prof. Veronesi, elaborò una tecnica molto efficacie per individuare quelle poche pazienti con metastasi ascellari (20%) che necessitavano della DA.

La tecnica trae origine dalla scoperta del Linfonodo Sentinella (LS) da parte del Prof. Veronesi.

Il LS è il primo linfonodo ascellare che potrebbe essere raggiunto e invaso da metastasi in pazienti con carcinoma della mammella.
Questo l’assunto : se il LS è sede di metastasi – essendo il primo – altri linfonodi potrebbero essere già stati attaccati e invasi per cui, in questo 20% di donne, si dovrà procedere alla DA.

Ma come fare ad individuare questo 20% di pazienti?

Il giorno prima dell’intervento, le pazienti si recano in un centro attrezzato con Medicina Nucleare (per la provincia di Rimini a Cesena o a Forlì) dove, in prossimità della neoplasia, vengono sottoposte ad iniezione sottocutanea di un tracciante radioattivo, il tecnezio 99 (Tc99).
Dopo circa 4-6 ore, il radio-tracciante (per diffusione linfatica) raggiunge l’ascella e si deposita nel primo linfonodo che incontra (LS).

Solo allora, le pazienti possono rientrare a casa stando a debita distanza dai familiari per la loro, seppur minima, radioattività e, il giorno dopo, sottoporsi all’intervento di Biopsia Estemporanea del LS  e di chirurgia mammaria, in anestesia generale.

Nel 2012, assieme ai miei collaboratori e dirigenti della nostra Ausl, abbiamo messo a punto una NUOVA TECNICA che utilizza un colorante biologico, il Verde Indocianina (VI) anzichè il radiotracciante (Tc99).

Si tratta di iniettare sottocute una giusta dose di VI che, stimolato da una sorgente luminosa a raggi infrarossi, diventa fluorescente formando una traccia luminosa che scorre al di sotto del derma visibile ad occhio nudo.
Raggiunta l’ascella dopo 5 minuti, va a concentrarsi nel LS che diventa fluorescente e facilmente riconoscibile dal chirurgo.

Di conseguenza, abbiamo avviato un PROTOCOLLO di RICERCA per dimostrare l’EQUIVALENZA tra l’utilizzo del Tc99 ed il VI nella localizzazione del LS in pazienti con carcinoma mammario.

Tale studio, approvato dal comitato etico, è stato programmato su 200 pazienti e poi emendato per ulteriori 70 pazienti al fine di allargare le indicazioni e, in secondo  luogo, di definire meglio i dosaggi del VI da inettare sottocute.
A metà del nostro studio, l’analisi dei dati confermava l’equivalenza tra il Tc99 e il VI.      

La novità di questi risultati, sebbene parziali, è stata subito recepita nel mondo scientifico internazionale ed il 3 Maggio 2013, sono stato invitato a CHICAGO per  partecipare, come relatore, ad uno dei più importanti congressi di Senologia organizzato da THE AMERICAN SOCIETY OF BREAST SURGEONS alla presenza del Prof. Veronesi.

Di lì a poco, abbiamo ricevuto numerose richieste da parte di professionisti di alcune Ausl della Emilia-Romagna e di altre Regioni italiane che ci chiedevano di apprendere la Nuova Tecnica.

Infatti, nella seconda metà del 2013, il nostro reparto si è costituito TEACHING CENTER per rispondere a tali richieste e, così, abbiamo realizzato due corsi formativi con ECM frequentati da chirurghi senologi di Breast Unit italiane prive del  servizio di Medicina Nucleare.
I risultati definitivi dello studio – terminato nel dicembre 2013 – sono in corso di pubblicazione.

I dati hanno dimostrato una equivalenza tra l’utilizzo del Verde Indocinina ed il radio-tracciante (Tc99) con una concordanza tra i due metodi pari al 98.1%. Addirittura nel 18% dei casi abbiamo registrato una superiorità del VI rispetto al Tc99.

Terminato il nostro studio, siamo ritornati ad utilizzare il solo tracciante radioattivo in attesa di una risposta ufficiale da parte del Ministero della Salute (commissione cousultiva tecnico-scientifica dell’Aifa) affinchè riconoscesse al verde indocianina la capacità di localizzare il linfonodo sentinella nei tumori maligni della mammella alla pari del Tc99.

Nel frattempo, abbiamo presentato i risultati definitivi del nostro protocollo al Congresso Biennale di ATTUALITA’ IN SENOLOGIA (AIS) a FIRENZE nel gennaio di questo anno assieme ad uno studio simile realizzato dal Prof. Paolo Veronesi (IEO Milano) pubblicato sulla rivista EJSO.

Inoltre, nel luglio scorso, la nostra Breast Unit ha ricevuto la prima visita da parte di EUSOMA per ottenere la certificazione internazionale ed uno dei punti di forza riconosciuto dalla commissione è stato lo studio clinico di equivalenza sull’utilizzo del Verde Indocianina per il quale, i commissari, ci sollecitavano la sua applicazione.

Dopo circa 9 mesi, venerdì 19 settembre, dal Ministero della Salute, il Dott. Sergio Caciolli (Ufficio Ricerca e Sperimentazione Clinica) ci informa che “la Commissione consultiva Tecnico-Scientifica (CTS) dell’Aifa, ha espresso parere favorevole all’inserimento del diagnostico in una delle liste della Legge 648/96, per l’indicazione come da oggetto”. A breve la pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale.

Ciò significa che il VI è, a tutti gli effetti di legge, valido quanto il Tc99 per localizzare il linfonodo sentinella nelle neoplasie maligne della mammella.

La nota del Ministero è il lieto fine a cui ognuno di noi ha contribuito ed è una opportunità che viene offerta a tutti sia in Italia che nella Comunità Europea di cui noi facciamo parte.
A questo proposito cito due riconoscimenti a poche ore dalla comunicazione ministeriale:

“Caro Domenico
Sono proprio felice per te – il progetto da te guidato e’ valido e merita la massima attenzione. Mi fara’ piacere promuoverlo se necessario.
Con i migliori auguri”.

Professor Riccardo A. Audisio
University of Liverpool
BASO President
EJSO Editor-in-Chief
Consultant Surgical Oncologist
St Helens Teaching Hospital

“Complimenti vivissimi!! Questo risultato di grande rilevanza scientifica e pratica fa onore al nostro sistema sanitario e in particolare a quello della Romagna: bravo!”

Prof. Dino Amadori  Presidente IRST di Meldola

I VANTAGGI del VI rispetto al Tc99 sono innumerevoli, espressi in maniera più dettagliata nel protocollo di ricerca e qui riassunti:

Vantaggi per le  pazienti:
– evitano l’iniezione di materiale radioattivo
– evitano di recarsi in Medicina Nucleare per eseguire un ulteriore esame e iniezione.
– evitano, laddove non è presente il servizio di Medicina Nucleare, di doversi recare presso altre aziende sanitarie limitrofe (Cesena o Forlì).
– Minor stress

Vantaggi per la Ausl:
– Importante risparmio per l’AUSL dato il basso costo del Verde Indocianina (nella letteratura americana si parla di riduzione della spesa da 300 a 500 dollari a paziente)
– Minori problemi organizzativi, in quanto l’utilizzo del Verde Indocianina si esegue direttamente sul campo operatorio senza necessità di programmare percorsi per gli accessi alla Medicina Nucleare.
– Possibilità di gestire al meglio la lista operatoria con maggiore libertà in quanto viene eliminata la preoccupazione dell’equipe chirurgica di dover anticipare gli interventi per non far decadere la concentrazione del radio-farmaco la cui emivita non è superiore alle 24 ore.

Vantaggi per gli operatori:
– Mancata esposizione a radioattività
– Maggior serenità nell’intervento chirurgico non essendo legati a decadenza del marcatore.
– Minor difficoltà nel reperimento delle lesioni non palpabili ROLL, dove la doppia marcatura con radio-tracciante (neoplasia non palpabile e linfonodo sentinella) a volte rende confuso il segnale e difficoltoso il ritrovamento della lesione.

A breve, il calendario dei CORSI FORMATIVI a cui parteciperanno tutti quei chirurghi senologi che ne hanno fatto richiesta.
Santarcangelo, 24 settembre 2014

Dott. Domenico Samorani
Direttore UO Chirurgia Generale
Ospedale di Santarcangelo di Romagna

Mi rendo disponibile per ulteriori chiarimenti (domenicosamorani@gmail.com – 330265732)

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